Nom
Cognoms
Adreηa
Poblaciσ
.
CP
Tel.
..
E-mail
..
Titular del compte: ...................................................................
Entitat
Sucursal
.DC
Nϊmero de compte
|
|
Quota semestral:
□ 30€ □ 45€ □ 60€
□ Una altra: ……………….€
Quota anual:
□ 60€ □ Una altra.........................€
|
Altres formes de
pagament:
□ Gir postal / Xec nominatiu a la Xarxa de
Consum Solidari
□ Transferθncia bancΰria a TRIODOS BANC
al compte nϊm.: 1491
0001 24 0010000118
□ Ordre bancΰria de pagament:
Banc o caixa:
...
Adreηa:
Poblaciσ:
..
C.P.:
.
Vull rebre informació sobre notícies i activitats de la
Xarxa de Consum Solidari
□
En català
□ En espanyol